臨床營(yíng)養科的掙扎與希冀

臨床營(yíng)養科應該參與到整個(gè)臨床治療過(guò)程中，而不是簡(jiǎn)單地為病人提供伙食。

內科醫師出身的陳馥，是汕頭大學(xué)醫學(xué)院第一附屬醫院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“汕大醫附一院”）臨床營(yíng)養科主任。2017年底籌建了臨床營(yíng)養科，親歷了醫院營(yíng)養工作從無(wú)到有，她對這個(gè)科室有太多思考與希冀。2023年2月，國家衛生健康委醫院管理研究所公布增補臨床營(yíng)養科建設試點(diǎn)單位名單，汕大醫附一院臨床營(yíng)養科入選，獲批試點(diǎn)方向為醫院營(yíng)養篩查、評估、診斷、治療一體化流程建設。這是國家層面對醫院臨床營(yíng)養科的認可，也是對陳馥工作的認可。中國有一句古話(huà)，是疾病“三分治,七分養”。臨床營(yíng)養在疾病的診療中發(fā)揮著(zhù)重要作用，但在很多醫院里，臨床營(yíng)養科成了人山人海里的“小透明”。不僅患者不重視，甚至被臨床醫生、醫院管理層逐漸邊緣化，淪為擺設。湖州市中心醫院分管臨床營(yíng)養科的副院長(cháng)邱晟提道：“一些醫院從理念上，包括院領(lǐng)導、臨床科主任、臨床醫生、患者，都還沒(méi)有意識到，營(yíng)養能夠對治療有這么大的幫助?！焙菔兄行尼t院臨床營(yíng)養科同樣入選臨床營(yíng)養科建設試點(diǎn)單位名單，該科室目前重點(diǎn)開(kāi)展腫瘤患者的營(yíng)養管理規范化治療。對于臨床營(yíng)養在腫瘤治療中發(fā)揮的作用，邱晟感慨頗多。許多臨床營(yíng)養人還在掙扎，但可以看見(jiàn)希望之光。

一、投入 1 元，節約 52 元

陳馥講述了一個(gè)臨床實(shí)例，呼吸病區一高齡患者，在廣州某醫院因預后差轉回當地姑息治療，科室主任發(fā)現患者營(yíng)養問(wèn)題尤為突出。請臨床營(yíng)養科會(huì )診，會(huì )診發(fā)現患者重度營(yíng)養不良，全身皮膚晦暗。經(jīng)了解，患者家庭經(jīng)濟好，但長(cháng)期存在營(yíng)養誤區，每日鼻飼中藥、各類(lèi)名貴補品，攝入熱量極低，營(yíng)養素明顯缺乏。臨床營(yíng)養科與管床醫師、患者家屬商討后，要求家屬停止原有方案，由臨床營(yíng)養科全程營(yíng)養干預，患者對營(yíng)養制劑耐受性好，最終達到目標熱量-蛋白質(zhì)，皮膚逐漸轉紅潤，能簡(jiǎn)單交流，生命體征穩定，后來(lái)撤去無(wú)創(chuàng )呼吸機且血氧飽和度好，甚至實(shí)現下床站立。上述案例中的患者經(jīng)濟狀況允許其接受營(yíng)養制劑，那么遇見(jiàn)舍不得花錢(qián)買(mǎi)營(yíng)養制劑的患者呢？來(lái)自中國營(yíng)養保健食品協(xié)會(huì )副會(huì )長(cháng)、首都醫科大學(xué)石漢平教授的數據可以來(lái)說(shuō)服這類(lèi)患者。衛生經(jīng)濟學(xué)研究充分證明了營(yíng)養治療節約醫療費用的巨大作用，加上購買(mǎi)營(yíng)養劑費用后，口服營(yíng)養補充（ONS）仍然可以節約醫療費用21.6%，在營(yíng)養上面投入1元錢(qián)，可以節約52元；縮短平均住院時(shí)間2.3天。臨床營(yíng)養價(jià)值明顯，現實(shí)情況卻并不樂(lè )觀(guān)。一組數據觸目驚心：補充充足能量對改善慢性腎臟疾病患者（CKD）預后必不可少，但是高達56.6%的CKD3～5期的患者及92%的透析患者能量攝入不足。邱晟以腫瘤為例講述了臨床營(yíng)養的重要性，他解釋?zhuān)[瘤病人免疫系統遭到惡性腫瘤侵犯，營(yíng)養消耗、能量消耗及免疫能力差，且要接受多元化、綜合治療，在免疫抑制劑、靶向藥物、化療甚至大手術(shù)下，病人的副反應比較明顯，營(yíng)養治療就很關(guān)鍵。而且這類(lèi)病人進(jìn)食很差，或者因為化療的副反應無(wú)法很好地進(jìn)食，所以，臨床營(yíng)養科就需要根據腫瘤病人的具體情況，制訂個(gè)性化的腸內+腸外營(yíng)養治療方案，以整體提升免疫抵抗力，提升機體的能量代謝水平，從而能夠更好地保障其他治療能夠進(jìn)行下去。事實(shí)上，臨床營(yíng)養科更重要的是成為臨床治療的一個(gè)重要組成部分，不僅在胃腸外科危重癥等圍手術(shù)期領(lǐng)域有一席之地，隨著(zhù)現在加速康復外科理念的普及，臨床營(yíng)養也會(huì )逐步進(jìn)入到慢病治療、老年病治療等一些內科區域。在新冠期間，國家的指南中也提到對新冠病人營(yíng)養支持的重要性，所以在新冠防控常態(tài)化的時(shí)期，人們對營(yíng)養更加重視。臨床營(yíng)養是根據營(yíng)養學(xué)原理，通過(guò)營(yíng)養教育、治療膳食、腸內營(yíng)養、腸外營(yíng)養緩解疾病，增強其他治療措施的效果，加速患者康復。臨床營(yíng)養的重要性體現在提高疾病治愈率、提高床位周轉率、降低藥占比及醫療支出。但其價(jià)值并未真正得到認可和發(fā)揮。

二、掙扎

“臨床營(yíng)養科不是只管吃飯的科室?！?nbsp;長(cháng)久以來(lái)，很多醫院的臨床營(yíng)養科處于一個(gè)“尷尬”的位置。1985年，原衛生部曾發(fā)文將營(yíng)養科定位為臨床醫技科室。臨床還是醫技，成為一個(gè)問(wèn)題，這也在客觀(guān)上造成營(yíng)養科管理和歸口的混亂。一份針對西部地區二級以上醫院臨床營(yíng)養科現狀的調查顯示，2019年，參與調查的230家醫院中，臨床營(yíng)養科的歸口部門(mén)是臨床的醫院有51家，占22.2％；歸口醫技的有139家，占60.4％；歸口后勤的有20家，占8.7％；歸口其他的有20家，占8.7％。不僅如此，《醫療機構診療科目名錄》也并未納入臨床營(yíng)養科，營(yíng)養科的執業(yè)范圍、執業(yè)職責、診療科設置等均缺失相應準則，制約學(xué)科發(fā)展。在尷尬的定位下，很多醫院從整個(gè)醫院的理念上，包括從院領(lǐng)導到臨床科主任、臨床醫生再到患者，都沒(méi)有意識到營(yíng)養對治療的重要意義。只是單純地認為，臨床營(yíng)養科就是解決一些特殊病人的伙食問(wèn)題，或者簡(jiǎn)單的營(yíng)養會(huì )診。床位比方面，很多醫院達不到國家規定。同時(shí)，營(yíng)養科在醫院的定位、專(zhuān)業(yè)人員職稱(chēng)晉升、專(zhuān)科醫師缺編等都是現實(shí)中存在的嚴峻問(wèn)題。一方面得不到醫院和臨床的重視與認可， 另一方面，臨床營(yíng)養科自身也沒(méi)有明確的學(xué)科規劃，工作脫離臨床，變成“躺平”科室。轉機發(fā)生在2022年，這一年國家衛生健康委印發(fā)《臨床營(yíng)養科建設與管理指南（試行） 2022》，明確醫療機構內獨立開(kāi)展臨床營(yíng)養診療服務(wù)的臨床科室，名稱(chēng)統一為臨床營(yíng)養科。其工作職責包括開(kāi)展營(yíng)養篩查與評估、營(yíng)養診斷及治療，為患者提供醫療膳食、腸內、腸外營(yíng)養處方，規范指導特殊醫學(xué)用途食品使用，制定本機構臨床營(yíng)養相關(guān)工作規范等。在政策不斷釋放紅利的同時(shí)，醫療機構自身也在努力走出困境。陳馥講述了醫院以三甲復審為契機推進(jìn)臨床營(yíng)養科建設的歷程。她表示，《三級醫院評審標準（2020年版）廣東省實(shí)施細則》現場(chǎng)評審部分給出了3個(gè)條款共18點(diǎn)，醫院按著(zhù)條款建設和管理臨床營(yíng)養科，讓開(kāi)科以來(lái)無(wú)法解決的多個(gè)難題有了解決辦法。在評審標準下，科室有了腸內營(yíng)養配制室場(chǎng)地，滿(mǎn)足了腸內營(yíng)養制劑10種以上（以往單純藥品類(lèi)），明確了新增腸內營(yíng)養制劑收費辦法，腸內營(yíng)養配制中心順利運行?！皼](méi)有一家臨床營(yíng)養科建設能完全復制粘貼另一家，醫院均需要借鑒他人結合自身實(shí)際情況，花費一定的時(shí)間和努力去探索一條適合本醫院的營(yíng)養建設之路?！标愷フf(shuō)，慶幸的是醫院走出了自己的路。她還提到，目前科室建設仍存在掣肘。例如，在某些城市“營(yíng)養風(fēng)險篩查”有收費項目而汕頭市尚未通過(guò)申請，從而削弱了醫務(wù)人員積極性；醫院醫務(wù)科、質(zhì)控科、營(yíng)養質(zhì)控聯(lián)絡(luò )員等還需要進(jìn)一步提高篩查正確率；特殊醫學(xué)用途配方食品不屬于醫保范疇，沒(méi)有HIS系統收費編碼，需要借助營(yíng)養軟件開(kāi)具營(yíng)養醫囑，患者需要通過(guò)住院費（醫保）、營(yíng)養費（自費）兩條繳費渠道，給工作帶來(lái)很大不便；特殊醫學(xué)用途配方食品暫時(shí)沒(méi)有明確準入制度、銷(xiāo)售價(jià)格、安全質(zhì)量把控，需要成立醫院臨床營(yíng)養管理委員會(huì )來(lái)進(jìn)一步規范。陳馥說(shuō)，有些醫院會(huì )用科室創(chuàng )造效益的多少來(lái)評價(jià)，很多人認為臨床營(yíng)養科不賺錢(qián)甚至倒貼。但實(shí)際上臨床營(yíng)養創(chuàng )造的效益不能限于科室收入，應加入促進(jìn)疾病恢復、縮短住院日的節省費用，這需要大家達成共識。

三、希冀

從國家政策層面可以看到臨床營(yíng)養的地位在提升?！秶駹I(yíng)養計劃（2017—2030年）》《“健康中國2030”規劃綱要》兩個(gè)文件體現出國家為了提高國民健康而重視臨床營(yíng)養建設，2022年3月，為指導和規范醫療機構臨床營(yíng)養科建設與管理，國家衛生健康委辦公廳印發(fā)了《臨床營(yíng)養科建設與管理指南（試行）》。2022年6月，國家衛生健康委醫院管理研究所公布了臨床營(yíng)養科建設試點(diǎn)單位名單。2023年2月又公布了增補臨床營(yíng)養科建設試點(diǎn)單位名單，171家單位增補入圍?！耙郧?，臨床營(yíng)養科就是幫糖尿病患者等制訂飲食方案，并沒(méi)有真正參與到整個(gè)營(yíng)養治療過(guò)程中?！鼻耜烧f(shuō)，臨床營(yíng)養科應該參與到整個(gè)臨床治療過(guò)程中，以疾病治療為中心來(lái)提供營(yíng)養方面的治療方案。湖州市中心醫院臨床營(yíng)養科，是湖州地區是最早建立的規范化、標準化診療型的臨床營(yíng)養科室，同時(shí)，是長(cháng)三角臨床營(yíng)養聯(lián)盟單位，浙江省臨床營(yíng)養專(zhuān)科聯(lián)盟理事單位。作為湖州地區規模最大的三級甲等綜合醫院，湖州市中心醫院掛牌了湖州市腫瘤醫院，不斷探索對腫瘤病人的全周期綜合治療。成為國家臨床營(yíng)養科建設試點(diǎn)單位后，重點(diǎn)開(kāi)展腫瘤患者的營(yíng)養管理規范化治療。醫院膳食訂餐管理系統與電子病歷系統銜接，能夠讀取醫療膳食醫囑，進(jìn)行個(gè)性化方案制訂。此外，醫院設立了30萬(wàn)級的腸外營(yíng)養凈化配置區，有完整的治療飲食配置、審核及發(fā)放流程。臨床營(yíng)養科每周開(kāi)展專(zhuān)科門(mén)診，以及脂肪肝、糖尿病等內外科聯(lián)合門(mén)診，運用人體成分分析儀對患者身體成分進(jìn)行檢測，提供一對一的飲食、運動(dòng)方案。醫院目前重點(diǎn)推進(jìn)全院營(yíng)養管理。邱晟解釋?zhuān)R床營(yíng)養科是特殊的臨床學(xué)科，要像打造康復科一樣打造臨床營(yíng)養科，雖然沒(méi)有自己的床位和病區，但是全院所有的床位和病人，都是臨床營(yíng)養科管理的對象。目前臨床營(yíng)養科每周會(huì )進(jìn)行重點(diǎn)病房的聯(lián)合查房，比如腫瘤科、放療科、重癥胃腸外科、內分泌科、消化科、感染科、呼吸科，臨床營(yíng)養科醫生為臨床病人提供營(yíng)養篩查、營(yíng)養評估以及個(gè)性化的營(yíng)養治療等服務(wù)工作。同樣，在汕大醫附一院，陳馥也在帶領(lǐng)團隊不遺余力地推進(jìn)全院的臨床營(yíng)養工作。汕大醫附一院醫務(wù)科、護理部、計財科根據《醫院營(yíng)養管理制度》要求，制訂了營(yíng)養支持治療的規范流程，起初這項工作以部分重點(diǎn)科室為試點(diǎn)，由護理人員進(jìn)行營(yíng)養風(fēng)險篩查，存在營(yíng)養風(fēng)險則由管床醫生請臨床營(yíng)養科會(huì )診，臨床營(yíng)養科進(jìn)行營(yíng)養綜合評定，制訂營(yíng)養干預方案，開(kāi)展營(yíng)養監測、營(yíng)養查房。2022年3月，醫院成立由各臨床科室一名護士組成的營(yíng)養支持護理小組，臨床營(yíng)養科通過(guò)對該小組開(kāi)展培訓，以點(diǎn)帶面，推動(dòng)營(yíng)養風(fēng)險篩查在各科的開(kāi)展，實(shí)現全院營(yíng)養風(fēng)險篩查。工作中，陳馥發(fā)現護理人員完成營(yíng)養風(fēng)險篩查后，與管床醫師/臨床營(yíng)養科醫師營(yíng)養評定、營(yíng)養干預脫節，于是決定應用PDCA持續改進(jìn)營(yíng)養流程。2022年12月，醫務(wù)科牽頭開(kāi)展住院患者營(yíng)養風(fēng)險篩查管理項目，營(yíng)養風(fēng)險篩查由首診醫師完成，并在信息科的支持下利用信息化方式，建立營(yíng)養篩查系統，實(shí)現事前提醒及事后篩查結果紅色字體顯示，幫助臨床醫護人員及時(shí)對有營(yíng)養風(fēng)險的患者進(jìn)行營(yíng)養評定與營(yíng)養干預。此外，在總務(wù)科的支持下，醫院建立了腸內營(yíng)養配制中心，并順利運行近半年。借助營(yíng)養軟件與HIS系統病歷對接，營(yíng)養醫師或臨床醫師開(kāi)具營(yíng)養醫囑，為全院患者配送個(gè)體化腸內營(yíng)養制劑，提高腸內營(yíng)養治療效果。為保證營(yíng)養治療質(zhì)量，每日臨床營(yíng)養科醫護人員營(yíng)養查房，了解患者營(yíng)養狀況，與管床醫護人員溝通病情、商討營(yíng)養治療方案的調整。為達到試點(diǎn)要求，科室還聯(lián)合病案室、信息科落實(shí)“營(yíng)養診斷進(jìn)入病案首頁(yè)”工作。5年多的臨床營(yíng)養科工作，陳馥感觸最深的就是得到患者的認可。一句謝謝、一封感謝信、一面錦旗，對于營(yíng)養人來(lái)說(shuō)，都是莫大的激勵，那是對這個(gè)科室價(jià)值的認可?！白钣谐删透械囊獢刁w重管理門(mén)診，臨床營(yíng)養科與生殖醫學(xué)科、內分泌科長(cháng)期合作，幫助胖友們圓了生娃夢(mèng)、逆轉2型糖尿病，那份喜悅無(wú)法言語(yǔ)表達?！?

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