崔久嵬教授：腫瘤患者不同治療階段的營(yíng)養療法

營(yíng)養不良是腫瘤患者的常見(jiàn)臨床表現，但腫瘤患者所處的治療階段不同，代謝特征不同，所需營(yíng)養物質(zhì)的量和比例也有所不同。

一、圍手術(shù)期患者的營(yíng)養治療——順應規律，動(dòng)態(tài)管理？

手術(shù)可導致機體發(fā)生一系列相應的創(chuàng )傷和應激，機體會(huì )隨之產(chǎn)生一系列代謝改變，經(jīng)歷回落期、起漲期、恢復期3個(gè)動(dòng)態(tài)時(shí)期，詳見(jiàn)圖1。

圖1  代謝與圍手術(shù)期的關(guān)系

1.手術(shù)前預先儲備性營(yíng)養（預康復）

（1）適應證

①重度營(yíng)養不良患者：術(shù)前醫學(xué)營(yíng)養1~2周。

②中度營(yíng)養不良計劃實(shí)施大手術(shù)患者：術(shù)前醫學(xué)營(yíng)養1~2周。

③開(kāi)腹大手術(shù)患者：無(wú)論營(yíng)養狀況如何，均推薦術(shù)前使用免疫營(yíng)養5~7 d。

（2）方法

口服營(yíng)養補充為首選方式，必要時(shí)使用補充性腸外營(yíng)養。

（3）需要量

能量與蛋白質(zhì)雙達標，特別強調強化蛋白質(zhì)供給[21.2 g/（kg·d）]。

2.手術(shù)后營(yíng)養治療原則

術(shù)后初期需要兼顧腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養，并盡快過(guò)渡到腸內營(yíng)養，詳見(jiàn)圖2。

圖2  術(shù)后營(yíng)養情況

（1）回落期

①特征：（兩低）低合成代謝、低分解代謝，合成代謝=分解代謝。

②時(shí)間：12~24 h。

③機制：條件反射性躲避反應；

④表現：（六低一高）心輸出量↓、血壓↓、氧消耗↓、體溫↓、尿量↓、代謝率↓、血糖↑。

⑤能源：肝糖原分解。

⑥營(yíng)養：核心工作是復蘇，而不是營(yíng)養支持。

（2）起漲期

①特征：（兩高）高合成代謝、高分解代謝，分解代謝＞合成代謝。

②時(shí)間：3~5 d。

③機制：回擊性反應，兒茶酚胺/糖皮質(zhì)激素分泌增加，導致胰高血糖素釋放。

④表現：（六高一低）體溫↑、心率↑、呼吸↑、代謝↑、血糖↑、白細胞↑、體重↓。

⑤能源：蛋白質(zhì)分解（糖異生）及脂肪氧化（酮體），以后者為主。

⑥營(yíng)養

?不遲于48 h內啟動(dòng)腸內營(yíng)養，以腸內營(yíng)養為首選；

?保證高脂肪供能比例、高蛋白質(zhì)、高水溶性維生素，能量適量。

（3）恢復期

①特征：（一高一低）高合成代謝、低分解代謝，合成代謝＞分解代謝。

②時(shí)間：1周至1月。

③機制：損傷修復。

④表現：（六低六高）體溫↓、心率↓、呼吸↓、紅細胞↓、C反應蛋白↓、疼痛↓、尿量↑、白蛋白↑、肛門(mén)排氣↑、講話(huà)↑、胃液↑、食欲↑。

⑤能源：外援供給。

⑥營(yíng)養

?（二高）高蛋白、高熱卡，為創(chuàng )傷修復提供底物；

?（三防）防止呼吸商＞1.0，防止脂肪大量合成，防止體重增加過(guò)快。

二、圍化療期患者的營(yíng)養治療——面對矛盾，調整平衡

1.圍化療期營(yíng)養代謝特點(diǎn)

化療藥物治療的主要作用為快速增殖細胞的大量殺傷，導致細胞修復增殖，進(jìn)而使細胞需求增加。而化療藥物的不良反應包括消化功能受損、食物攝入/消化/吸收障礙、營(yíng)養供給減少。二者的矛盾是圍化療期營(yíng)養代謝的最大特征，即化療藥物可加重營(yíng)養不良，營(yíng)養不良也會(huì )影響化療藥物的代謝，進(jìn)而降低患者耐受性（圖3）。

圖3  化療藥物與營(yíng)養素的相互作用

2.圍化療期營(yíng)養治療的原則

（1）適應證

①已存在中度營(yíng)養不良的化療患者。

②化療嚴重影響攝食并預期持續時(shí)間＞1周或即使中止化療后在較長(cháng)時(shí)間內仍然不能恢復足夠飲食者。

③每日攝入能量＜每日能量消耗60%且時(shí)間超過(guò)10 d的化療患者。

（2）治療目標

①提供充足的能量與營(yíng)養素。

②減輕惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。

③保護胃腸道黏膜。

（3）方法

①遵循腫瘤患者營(yíng)養總體原則。

②營(yíng)養狀態(tài)良好，無(wú)營(yíng)養風(fēng)險的化療患者，需做好營(yíng)養教育，無(wú)需常規營(yíng)養治療。

③對有營(yíng)養治療適應證的化療患者，應盡早開(kāi)始營(yíng)養治療。

④保證充足的蛋白質(zhì)，每日1.0~1.5 g/kg，最高可達每天2.0 g/kg。

⑤可選擇免疫營(yíng)養素聯(lián)合應用，調節免疫功能。

三、圍放療期患者的營(yíng)養治療——全局急晚，扶護促生

1.圍放療期營(yíng)養代謝特征

放療雖然屬于局部治療，但具有遠隔效應和遠期效應，患者常會(huì )出現惡心、嘔吐等不良反應，進(jìn)而導致?tīng)I養攝入減少，出現乏力、體重減輕等機體損傷情況。

2.圍放療期營(yíng)養治療的原則

（1）適應證

①存在中度營(yíng)養不良的腫瘤患者在接受放療時(shí)需要進(jìn)行營(yíng)養治療。

②放療期間出現嚴重不良反應、無(wú)法正常進(jìn)食或進(jìn)食量明顯減少的患者，應及時(shí)給予充足的營(yíng)養攝入，以避免營(yíng)養狀態(tài)惡化和放療中斷。

（2）治療流程

①放療前：對營(yíng)養不良的患者進(jìn)行營(yíng)養治療以改善營(yíng)養狀況，為放射治療做好充足的準備。

②放療中：評估患者的營(yíng)養狀況及急性放射損傷，給予營(yíng)養治療，增加放射敏感性、精確性和耐受性。

③放療后：如患者仍存在經(jīng)口攝食不足，需進(jìn)行家庭營(yíng)養治療。

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腸外營(yíng)養