腸外營(yíng)養的組成、配置和調整

前言：腸外營(yíng)養支持治療是外科圍手術(shù)期和危重癥患者治療的重要組成部分，隨著(zhù)醫學(xué)的發(fā)展、技術(shù)的改進(jìn)和更新，應用越來(lái)越廣泛。但如何使腸外營(yíng)養支持治療更合理、更安全，在營(yíng)養制劑的組成、選擇、配置和調整等方面，我們在實(shí)際圍手術(shù)期管理工作中還經(jīng)常遇到困惑之處，尤其是我們這些實(shí)習生、規培生和低年資醫生，以下做簡(jiǎn)要總結。

一、腸外營(yíng)養支持治療選擇的總原則

任何原因導致胃腸功能不能使用或應用不足，均應考慮腸外營(yíng)養（parenteral nutrition, PN），或聯(lián)合應用腸內營(yíng)養（enteral nutrition, EN）。

二、腸外營(yíng)養選擇的主要依據

1.病情是否允許經(jīng)胃腸道進(jìn)食：

消化道術(shù)后，胃腸道穿孔、腸道炎性疾病、膽道感染時(shí)，為了減輕消化道負擔，禁食本身也是治療方法之一

2.經(jīng)胃腸道供給能量是否可以滿(mǎn)足需要：

EN不能滿(mǎn)足患者營(yíng)養需要時(shí)可以PN補充

3.胃腸功能是否紊亂：

腹腔內疾病常影響胃腸功能而不能進(jìn)食，但腹腔外疾病也常導致胃腸道功能紊亂

4.有無(wú)腸外營(yíng)養的禁忌：

如心力衰竭、腎功能衰竭等禁忌癥

5.營(yíng)養支持時(shí)間的長(cháng)短：

營(yíng)養需要較高或期望短期內改善營(yíng)養狀況的建議選用PN

6.是否能經(jīng)周?chē)o脈輸注營(yíng)養：

經(jīng)外周或中心靜脈腸外營(yíng)養支持兩種輸注途徑之間優(yōu)選經(jīng)外周

三、腸外營(yíng)養的輸注途徑

輸注的途徑對腸外營(yíng)養物質(zhì)的代謝無(wú)明顯影響，主要有兩種輸注途徑：

1.經(jīng)中心靜脈腸外營(yíng)養支持（central parenteral nutrition, CPN）

CPN不受輸入營(yíng)養液濃度的限制，也不受輸液數度的限制，能在24h內持續不間斷的輸液，從而最大限度的依據機體需要，較大幅度的調整輸液量、濃度和速度，保證機體能量和代謝的需求，同時(shí)減少反復穿刺周?chē)o脈造成的痛苦，避免四肢淺靜脈栓塞、炎癥等并發(fā)癥的發(fā)生；

經(jīng)中心靜脈途徑輸注營(yíng)養支持，可適用包括高濃度葡萄糖、氨基酸、維生素和微量元素等高滲透壓的制劑；腸外營(yíng)養支持治療大于等于7d者，盡量選擇CPN途徑。

2.經(jīng)周?chē)o脈腸外支持（peripheral parenteral nutrition, PPN）

PPN技術(shù)操作簡(jiǎn)單，對護理和設備要求較低，并發(fā)癥少能提供的營(yíng)養物質(zhì)和能量可滿(mǎn)足大多數患者的需要，但血栓性靜脈炎是影響經(jīng)周?chē)o脈腸外支持使用的主要原因，PPN療程一般不超過(guò)15d；

經(jīng)周?chē)o脈途徑輸注營(yíng)養支持，應是低滲透壓（＜900mOsm/L），以適應外周靜脈的耐受性，為此應增加脂肪乳的量，并限制電解質(zhì)，以滿(mǎn)足基本需求。

四、腸外營(yíng)養的輸注系統

1.全合一系統

也稱(chēng)為全營(yíng)養混合液（TNA），是將所有腸外營(yíng)養制劑混合在一個(gè)容器中，這樣就可以使全天需要的營(yíng)養、水電解質(zhì)、微量元素及維生素由一個(gè)袋子進(jìn)行輸注。具有溶液穩定性好，簡(jiǎn)化輸液注設備、使用方便，各營(yíng)養素均勻輸入、協(xié)同利用、代謝更好，減少配置時(shí)間和護理工作，減少代謝及感染并發(fā)癥，降低費用等優(yōu)點(diǎn)。

2.多瓶輸注系統

是指將葡萄糖、脂肪乳和氨基酸進(jìn)行同時(shí)輸注或序貫輸注，電解質(zhì)、微量元素及維生素分別加入不同的瓶中輸注。每日更換多瓶營(yíng)養液，易發(fā)生誤差，導致高血糖及電解質(zhì)紊亂，需要經(jīng)常調整血糖和電解質(zhì)，營(yíng)養素的利用也不理想。

五、腸外營(yíng)養液的組成

1.葡萄糖

(1)最常應用的腸外營(yíng)養能量來(lái)源，供能快而及時(shí)，節省蛋白質(zhì)效果明顯，最終代謝產(chǎn)物為水及二氧化碳對機體無(wú)害，但可加重呼吸和循環(huán)的代謝負擔；

(2)機體大腦神經(jīng)細胞、髓細胞、白細胞及紅細胞等必須依賴(lài)其供能，每天需要量根據體重差異在100g~150g，以保證細胞所需；

(3)在嚴重應激狀態(tài)下，會(huì )出現葡萄糖氧化障礙、內源性糖異生增加和胰島素抵抗，大量高滲葡萄糖補充加重糖代謝紊亂及臟器損害的危險，因此對于這類(lèi)患者，主張每日葡萄糖供給量少于250g為宜；

(4)過(guò)多的熱量和葡萄糖補充，增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸機做功、肝功能損害與淤膽發(fā)生等，尤其是對合并呼吸功能系統損害的患者；

(5)可根據液體量和能量需求選用5%、10%、25%、50%等不同規格的葡萄糖注射液；

(6)研究表明，葡萄糖輸注速率為1mg/(kg·h)時(shí)，省氮效應最大；住院的成年患者葡萄糖最大氧化速率為4~5mg/kg/min，因此推薦重癥患者TNA最大輸注速率為3~4mg/kg/min。

2.脂肪乳

(1)脂肪乳劑是一種提供高密度能量的靜脈營(yíng)養制劑，其滲透壓與血漿相同，PH接近中性，不需要胰島素參與，無(wú)滲透性利尿作用，對血管壁無(wú)刺激作用，對靜脈內膜的損傷也很小

(2)脂肪乳劑可經(jīng)周?chē)o脈輸入，脂肪乳與葡萄糖同時(shí)輸注，不僅能產(chǎn)生更好的節氮效應，而且可以緩解葡萄糖對血管內皮的損傷；

(3)手術(shù)后應激狀態(tài)下糖代謝受阻時(shí)，脂肪代謝率并不下降，可限制高糖血癥、呼吸衰竭及脂肪酸不足所帶來(lái)的危害；

(4)脂肪能供給應占總能量的20%~50%，應激狀態(tài)下可達60%；

(5)脂肪每日的適宜供給量為1-1.5g/kg，不要超過(guò)3g/kg，且應檢測血脂及肝腎功；

(6)高甘油三酯血癥患者（＞4~5mmol/L）不推薦使用脂肪乳劑

(7)合并脂肪代謝障礙（如重癥胰腺炎早期）以及老年患者，應適當降低脂肪補充量0.5~1.0g/kg·d；

(8)當患者存在呼吸功能障礙，且對脂肪耐受良好時(shí)，可提高脂肪乳供給；

(9)常用脂肪乳制劑，可分為短鏈脂肪酸（＜8個(gè)碳原子）、中鏈脂肪酸（8~10個(gè)碳原子）和長(cháng)鏈脂肪酸（＞10個(gè)碳原子）：

①長(cháng)鏈脂肪乳劑：主要來(lái)源大豆油和紅花油，不僅為機體提供能量，也提供大量生物膜和活性物質(zhì)代謝所需的多不飽和脂肪酸，但由于其亞油酸過(guò)高，抗氧化劑含量低，在創(chuàng )傷、感染等高代謝狀態(tài)時(shí)，可影響粒細胞活性，導致機體免疫功能受損，脂質(zhì)過(guò)氧化，有害機體

②中鏈脂肪乳劑：在血液中具有較高的清除率，氧化不依賴(lài)肉毒堿，氧化率高，且有節氮效應；且不像長(cháng)鏈脂肪乳劑那樣會(huì )引起網(wǎng)狀內皮系統的沉積，更有利于手術(shù)創(chuàng )傷應激等危重病人的應用，但中鏈脂肪乳劑不含必須氨基酸，且大量輸入會(huì )引起代謝性酸中毒，因此臨床多提倡長(cháng)和中鏈脂肪乳各占一半的混合液；

③中/長(cháng)鏈脂肪乳劑：具有良好的安全性，主要來(lái)源椰子油，水溶性更好，氧化更快更完全，在血液中比長(cháng)鏈脂肪酸更少與白蛋白結合，不被酯化；中鏈脂肪乳不在脂肪組織中儲存，也很少發(fā)生肝臟脂肪浸潤，但其只能提供長(cháng)鏈脂肪乳一半的必氨基酸；對于外科及危重癥患者，推薦使用中/長(cháng)鏈脂肪乳改善氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。

④魚(yú)油脂肪乳為富含魚(yú)油（w-3脂肪酸），可保護組織微循環(huán)及增強機體免疫功能，減少炎癥反應和血栓形成等優(yōu)點(diǎn)，為創(chuàng )傷、早期敗血癥、腫瘤及危重癥患者帶來(lái)益處。

⑤橄欖油脂肪乳為20%大豆油和80%富含單不飽和脂肪酸的橄欖油組成，同時(shí)富含大量的有生物活性的α-生育酚，可減少脂質(zhì)過(guò)氧化，安全性和耐受性良好，可調節免疫應答，維護機體免疫功能，減少炎癥反應的發(fā)生，是臨床推薦的脂肪乳劑。

3.氨基酸

(1)氨基酸的基本需要量是0.8~1g/kg·d，病人可常規給予1~2 g/kg·d，嚴重分解代謝、大量丟失或嚴重營(yíng)養不良，需求量增加；肝、腎衰竭的情況下，應調整氨基酸的種類(lèi)和量。

(2)通常氨基酸溶液含量為3.5%~15%，包括13~20種必須和非必須氨基酸，一般氨基酸溶液中均含有電解質(zhì)，應注意考慮到電解質(zhì)入量中，并提供足夠的非蛋白熱量。

4.電解質(zhì)、維生素與微量元素

(1)礦物質(zhì)是組織和體液的重要成分，對維持內環(huán)境、營(yíng)養代謝、神經(jīng)肌肉應激性和各種酶的活性具有重要意義，其中鉀和磷與能量代謝和蛋白質(zhì)合成關(guān)系密切；

(2)維生素與微量元素機體含量低，需要量少，應常規補充，具有抗氧化、調節機體免疫功能等作用；

(3)維生素A、C、E等是極不穩定或極易被氧化的維生素，空氣中的氧、包裝材料的空氣透過(guò)率、光照等多種因素都會(huì )加速維生素的降解，尤其是維生素C，一般在混合后幾分鐘內就損失10%~30%，因此為最大限度的減少維生素的降解，建議TNA配置后盡量排氣，避免光照，并在24h內使用；

(4)大劑量維生素C可抑制中性粒細胞釋放自由基，保護線(xiàn)粒體功能，維護細胞穩定性，是具體主要的抗氧化屏障，還有助于減輕缺血/再灌注所致的腸粘膜損傷；

六、特殊藥理營(yíng)養素

某些營(yíng)養底物不僅為提供或補充營(yíng)養，而是作為疾病治療的藥物來(lái)調理代謝紊亂，調節免疫功能，增強機體抗病能力從而影響疾病的轉歸，稱(chēng)之為藥理營(yíng)養素。

1.谷氨酰胺

(1)谷氨酰胺是人體血漿和組織中含量最豐富的游離氨基酸，約占總游離氨基酸的50%，大部分（75%）存在骨骼肌中，其余儲存在肝臟中；

(2)谷氨酰胺是小腸粘膜、淋巴細胞及胰腺腺泡細胞的主要能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細胞增殖，還參與抗氧化及谷胱甘肽的合成；

(3)谷氨酰胺的補充可明顯促進(jìn)病人肌肉蛋白的合成，減少骨骼肌的分解，改善氮平衡；

(4)谷氨酰胺的缺乏導致小腸、胰腺萎縮，腸屏障功能減退及細菌移位，還可導致脂肪肝，在創(chuàng )傷、應激是很容易發(fā)生谷氨酰胺缺乏，應積極補充，盡早補充藥理劑量的谷氨酰胺改善預后；

(4)谷氨酰胺在小腸吸收較好，可促進(jìn)腸粘膜細胞的生長(cháng)、維護腸屏障完整，防止細菌移位，并通過(guò)調節增加小腸對葡萄糖的吸收和肝細胞對葡萄糖的攝取來(lái)調節血糖水平；

(5)谷氨酰胺單劑≥0.3 g/kg·d或二肽≥0.5 g/kg·d被認為有效藥理劑量；

(6)腎功能障礙，氮質(zhì)血癥患者應慎用，老年患者應用注意加強尿排泄能力監測。

2.精氨酸

(1)精氨酸是半必須氨基酸，是人體合成蛋白質(zhì)和激素促泌素的必須成分，也是肌酐和氮運輸、儲存的必須物質(zhì)，能促進(jìn)尿素形成，降低血氨濃度；

(2)精氨酸的作用除營(yíng)養支持外，還具有調節免疫作用，可刺激淋巴細胞增殖，提高外周淋巴細胞的反應性，提高低感染的抵抗能力；

(3)精氨酸還支持一氧化氮的生成，調節血管平滑肌松弛和調節血液流動(dòng)；

(4)應激轉態(tài)下，可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善氮平衡來(lái)調整重癥患者營(yíng)養轉態(tài)

(5)精氨酸可刺激胰島素和生長(cháng)激素的釋放，從而促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，還是淋巴細胞、巨噬細胞以及參與傷口愈合細胞等良好的能源，也是一氧化氮的唯一底物，可參與免疫與血管張力的調節；

(6)但目前的研究顯示添加精氨酸并不能減低患者感染發(fā)生率和死亡率，不推薦常規應用。

3.支鏈氨基酸

(1)支鏈氨基酸屬必需氨基酸，包括亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸3種，支鏈氨基酸是唯一不被肝臟吸收的氨基酸，而在外周組織（主要為骨骼?。┲醒趸x；

(2)支鏈氨基酸是肝外代謝的氨基酸，應用于肝功能?chē)乐卣系K的重癥患者有助于減輕肝臟代謝負擔，調整血漿氨基酸譜；

(3)支鏈氨基酸可以與芳香氨基酸競爭通過(guò)血腦屏障，在肝性腦病時(shí)有利于腦內氨基酸平衡的糾正，用于防治肝性腦??；

(4)應激狀態(tài)下，支鏈氨基酸成為肌肉的能源物質(zhì)，補充支鏈氨基酸將有利于代謝。

七、腸外營(yíng)養液的配置步驟

1.液體總量的計算

“4-2-1”原則：即第一個(gè)10kg體重按4ml/kg·h，第二個(gè)10kg體重按2ml/kg·h，余下的體重按1ml/kg·h，三者相加乘以禁食時(shí)間，得出所需液體總量；如60kg的患者每日液體需要量為（10*4+10*2+40*1）ml/h*24h=2400ml，實(shí)際臨床中注意額外丟失量的補充。

2.總熱量的計算

由糖和脂肪提供的熱量稱(chēng)非蛋白熱量（NPC），每日的需要量參考如下計算：

(1)20~25kcal/kg·d：一般正常到輕度營(yíng)養不良患者

(2)25~30kcal/kg·d：中度應激患者

(3)30~35kcal/kg·d：重度應激患者

3.熱量比例和營(yíng)養配制

(1)1g葡萄糖提供4 kcal能量：常用5%、10%、50%葡萄糖溶液

(2)1g脂肪提供9 kcal能量：常用20%中長(cháng)鏈脂肪乳（力能）或20%結構脂肪乳（力文）、脂肪乳注射液（英脫利匹特）；

(3)葡萄糖需要量：NPC*60%÷4（占能量比可調整）

(4)脂肪需要量：NPC*40%÷9（占能量比可調整，一般不超過(guò)60%）

(5)氨基酸需要量：根據NPC和氮量比值100~150 kcal:1g，一般給予復方氨基酸（規格：18AA，8.5%，250ml）500~750ml可滿(mǎn)足日需求。

(6)電解質(zhì)需要量：常規補充鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷，根據生化結果調整；

(7)維生素需要量：常規加1支水樂(lè )維他（水溶性維生素）、1支維他匹特（脂溶性維生素）

(8)微量元素需要量：常規加1支安達美（多種微量元素）

八、腸外營(yíng)養應用注意事項

1.通過(guò)靜脈提供的營(yíng)養不像胃腸道消化吸收的營(yíng)養，其吸收不能被調控，輸入的全部營(yíng)養素必須被代謝、攝取或排泄，因此PN補充不足和過(guò)量都有害于患者，按需供給，循序漸進(jìn)，肥胖患者降低熱量供給，嚴重營(yíng)養不良患者增加熱量供給；

2.肝功能異常時(shí)，輸入過(guò)多的葡萄糖可導致高血糖和高胰島素血癥，組織對胰島素的敏感性下降，長(cháng)期高血糖會(huì )加重肝細胞損傷，影響抗感染能力和切口愈合，應嚴密監測血糖水平；

3.中長(cháng)鏈脂肪乳對肝硬化病人的供能較為理想，使用適量的脂肪乳劑是安全有效的；

4.對于危重癥患者，胰島素抵抗或脂肪利用障礙，應調整脂肪乳的用量，并增加胰島素；

5.處于中等以上應激的患者，蛋白質(zhì)攝入量應輕度增加，其電解質(zhì)的需求也應有變化；嚴重應激的患者應添加谷氨酰胺（0.35g/kg·d）以及鋅和硒對患者有益；

6.嚴重營(yíng)養不良的患者細胞內電解質(zhì)缺乏，故處于再喂養綜合癥的危險之中，應增加鉀、鎂、維生素，特別是磷的供給量；

8.術(shù)后和創(chuàng )傷早期主張適當減少外源性能量供能觀(guān)點(diǎn)：

雖然手術(shù)和創(chuàng )傷后機體需要更多的能量補充，但由于機體還處在應激狀態(tài)，兒茶酚胺、皮質(zhì)類(lèi)固醇、胰高血糖素的分泌釋放及胰島素抵抗的出現，使肝臟葡萄糖產(chǎn)生量增加及肌肉葡萄糖攝取量降低，造成血糖的升高，在這種情況下，常用的熱量供應量常引起明顯的高血糖及肝功能受損。

九、腸外營(yíng)養支持中的血糖控制

1.無(wú)論既往是否合并糖尿病史，腸外營(yíng)養支持中經(jīng)常出現高血糖現象，高血糖的一個(gè)重要潛在后果是降低白血病和巨細胞的免疫功能，增加患者的感染并發(fā)癥，血糖升高的程度與患者并發(fā)癥及病死率相關(guān)，血糖升高已成為患者預后的獨立危險因素；

2.原則是血糖安全平穩的控制，包括減少血糖的波動(dòng)和避免嚴重低血糖的發(fā)生；

3.血糖控制的推薦目標為6.1~8.3 mmol/L水平，即可減少低血糖不良事件的發(fā)生，又避免對器官功能和臨床結局的不良影響，實(shí)際臨床中一般不超過(guò)11.1 mmol/L，尿糖不超過(guò)（+ ~ ++）；

4.凡是營(yíng)養腸外營(yíng)養的患者必須常規加強血糖監測，嚴密監測血糖是實(shí)現安全有效控制血糖的最主要保證，及時(shí)調整胰島素用量，防治高血糖和低血糖的發(fā)生；

5.葡萄糖的總量及輸注數度直接影響患者的血糖水平，避免過(guò)度喂養，一般不超過(guò)250g/d，葡萄糖輸注速度＜4mg/kg/min，營(yíng)養液以外的治療盡量應用無(wú)糖液體，以免增加血糖波動(dòng)；

6.營(yíng)養液輸注時(shí)保持均數，避免忽快忽慢，新的一天開(kāi)始時(shí)，參考前一天胰島素用量，根據血糖測定結果，以5~10U胰島素量逐步調整；

7.外源性胰島素可加入營(yíng)養液中均勻滴入，糖尿病患者胰島素用量大者，為避免低血糖的發(fā)生，建議可將計算所需的胰島素總量2/3加入營(yíng)養液中，再根據血糖檢測結果皮下注射胰島素；

8.由于3L袋材料對胰島素的吸附作用，可能會(huì )使胰島素量減少而達不到預期療效或胰島素的濃度在輸液結束時(shí)突然升高，由此產(chǎn)生低血糖，因此胰島素不加入營(yíng)養液中而是單獨使用微量泵持續定量輸入更合理；

9.應用影響糖代謝的藥物，如糖皮質(zhì)激素、生長(cháng)激素、生長(cháng)抑素等，需要增加胰島素用量及血糖監測次數；

10.研究表明，添加谷氨酰胺能夠提高胰島素的敏感性，降低胰島素用量和改善血糖控制效果。

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