老年癡呆治療困境及營(yíng)養相關(guān)

有報道稱(chēng)，之后該公司陸續收到93,000多條患者求購該藥的訴求，事件引發(fā)了社會(huì )和行業(yè)關(guān)注。

根據相關(guān)臨床資料，阿爾茨海默病是老年癡呆癥之一種，老年癡呆癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N：

原發(fā)性老年癡呆癥又可分為阿爾茨海默?。?/span>AD）、血管性癡呆（VD）及兩者并存的混合性癡呆。

繼發(fā)性的可與腦血管疾病、中毒、帕金森病、腦外傷后遺癥等有關(guān)，其中與腦血管的關(guān)系最為密切。

一旦患了嚴重的老年性疾呆，老年人即喪失生活自理能力，行為失常，智力低下，記憶喪失，給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。

一、老年癡呆發(fā)病概況

癡呆是正常意識下的人出現全面的認知障礙的一種臨床綜合征。它起病隱匿，進(jìn)展緩慢，是以智能障礙為主的慢性進(jìn)行性疾病，認知障礙是全面的，包括記憶力、計算力、思維判斷力等。

主要表現大致可分為早、中、晚3期：

早期主要表現為記憶力減退，尤其以近記憶力障礙為主。在這期間患者能夠自理日常生活，勿需他人的幫助，故此多被忽視。

中期有明顯的認知功能障礙，近事遺忘尤為顯著(zhù)，遠期記憶也明顯受累，并出現定向力障礙、失語(yǔ)或失用。在智能、情緒、語(yǔ)言與認知功能等方面出現明顯障礙，生活能力明顯下降，大部分生活不能自理，需要別人幫助。

晚期患者重度癡呆，大腦所有功能可完全受損，記憶行為、邏輯思維、語(yǔ)言表達和運動(dòng)協(xié)調逐步喪失，最后病人生活完全不能自理，終年臥床，最后因身體瘦弱，多繼發(fā)感染肺炎、壓瘡和心腎功能衰竭而死亡。

目前我國超過(guò)60歲的老人約有1.29億，占總人口的10.15%，從而使我國提前進(jìn)入老齡化社會(huì )。老年人口中癡呆的患病率占總人口的4%~5%，80歲以上的老年人可占17%~20%。

在我國，老年癡呆癥多發(fā)生于65歲以上老人，約占4%~5%，75歲以上的約占10%，85歲以上約占20%， 提示老年人年齡每增加10歲，癡呆的患病率增加1倍。

二、老年癡呆病因病理

關(guān)于老年癡呆的病因主要有幾種學(xué)說(shuō)，其中基因突變學(xué)說(shuō)認為早發(fā)型老年癡呆與21號染色體上的基因有關(guān)，特別是APP基因和位于1號、14號上的PS（早老素）1和PS2基因，目前老年癡呆癥發(fā)病機制中的主流觀(guān)點(diǎn)是β淀粉樣蛋白沉積假說(shuō)。

由α、β、γ三種分泌酶酶解APP蛋白產(chǎn)生Aβ，Aβ是大腦中老年斑的主要成分，PS基因可以增加Aβ生成，這解釋了將近一半的遺傳性早發(fā)型老年癡呆和大約2%~5%所有類(lèi)型的患者的發(fā)病原因。

而大多數高于65歲的遺傳性和散發(fā)性的遲發(fā)型老年癡呆都攜帶易感基因-19號染色體上的apoE（載脂蛋白E）基因。apoE基因不能用來(lái)單獨診斷老年癡呆，但是在聯(lián)合診斷中具有重要的診斷價(jià)值。

“老年癡呆癥膽堿能”假說(shuō)則認為膽堿能活性喪失與老年癡呆癥的病癥嚴重程度有關(guān)。氧化應激假說(shuō)認為，氧化應激導致神經(jīng)細胞凋亡，有關(guān)資料顯示，在神經(jīng)細胞凋亡機制中有氧化損傷參與； 而糖尿病、高脂血癥、高血壓、心臟病、抽煙、肥胖癥等都與老年癡呆癥的高風(fēng)險有關(guān)。

早發(fā)型老年癡呆癥由特定的基因突變引起，而散發(fā)的晚發(fā)型病人中則90%由環(huán)境和基因雙重因素影響的結果。

老年癡呆癥病人大腦的改變以腦普遍萎縮、神經(jīng)元和神經(jīng)突觸丟失，神經(jīng)斑塊（老年斑SP）沉積和含有tau蛋白的神經(jīng)纖維纏結（NFT）為特征。

這種神經(jīng)病理性改變最早出現在海馬區和皮質(zhì)內嗅區，隨后出現在額葉、顳葉和頂葉的皮質(zhì)聯(lián)合區，最后出現在邊緣葉和新皮質(zhì)。加上基底核和藍斑皮質(zhì)下神經(jīng)元的丟失導致膽堿能和去甲腎上腺素能水平的下降，最終導致老年癡呆癥的發(fā)生。

三、老年癡呆病藥物治療

老年癡呆的發(fā)病機理涉及多個(gè)不同的方面，因此臨床上提出了多種不同的藥物治療途徑。

如根據膽堿能病因說(shuō)，采用改善膽堿系統功能的藥物來(lái)治療老年癡呆癥。 這類(lèi)藥物包括膽堿能抑制劑、雌激素、5-羥色胺拮抗劑等。

其次，改善腦缺血與抗氧化藥也用于老年癡呆治療，如鈣拮抗劑及維生素E、銀杏提取物、褪黑素等。

此外，神經(jīng)營(yíng)養藥、抗凋亡劑以及谷氨酸受體調節等藥物也被臨床用于老年癡呆病的治療。

但總體來(lái)說(shuō)，老年癡呆病治療缺乏特效藥物，各種治療方案的效果仍然是差強人意。

上述的九期一被批準用于輕中度阿爾茨海默病患者，以延緩認知功能下降。但自產(chǎn)品上市以來(lái)相關(guān)爭議不斷，爭論點(diǎn)主要在于藥物機理不明、臨床試驗時(shí)長(cháng)不足、單一臨床終點(diǎn)指標等,甚至被質(zhì)疑論文造假。

直到注冊證到期，產(chǎn)品的延展審批遲遲未被確認通過(guò)，產(chǎn)品被迫停產(chǎn)而引發(fā)了更多關(guān)注。而該產(chǎn)品上市及停產(chǎn)引起的輿論風(fēng)波，也正好展現了老年癡呆病治療領(lǐng)域缺乏有效手段的極端困境。

四、老年癡呆病膳食營(yíng)養因素

膳食營(yíng)養因素在老年癡呆病中的重要性體現在以下幾個(gè)方面：

u精神性運動(dòng)障礙、失用癥、吞咽困難及行為學(xué)異?？梢痫嬍沉晳T改變及體質(zhì)量下降，這些因素可能成為老年癡呆患者日常管理的重要課題，進(jìn)而影響老年癡呆患者的臨床結局，給看護者造成較大心理壓力，增加社會(huì )負擔。

u內、外因素所致慢性營(yíng)養缺乏可引起患者代謝失調，進(jìn)而直接或間接影響腦代謝，導致神經(jīng)進(jìn)一步的退行性病變。

u某些營(yíng)養素和(或)必需代謝因子可能參與老年癡呆相應未成熟神經(jīng)退行性變化的病理過(guò)程。

u不同種類(lèi)的食物可干擾或促進(jìn)老年癡呆患者所服藥物的吸收。

研究表明，多不飽和脂肪酸是中樞神經(jīng)系統的必需結構成分。富含多不飽和酸的膳食可使腦中若干基因表達發(fā)生改變，ω-3、ω-6等長(cháng)鏈多不飽和脂肪酸缺乏可導致認知損傷，研究提示富含ω-3的魚(yú)油或DHA純制劑等甲狀腺激素結合蛋白誘導劑對AD的防治有益。

此外，近年來(lái)已有大量研究探討了單獨或聯(lián)合補充B族維生素對老年癡呆癥的治療作用。研究也證實(shí)，補充維生素E和維生素C對老年認知功能的改善有益。

人體干預試驗結果證實(shí)，膳食中補充富含抗氧化植物化合物的水果或蔬菜提取物能降低機體衰老過(guò)程中對氧化應激的易感性，改善運動(dòng)及認知行為功能。

研究證明，遺傳因素與環(huán)境因素的交互作用導致癡呆時(shí)未成熟神經(jīng)元的死亡。大約30％的癡呆老人存在營(yíng)養失調和代謝紊亂，進(jìn)而加重神經(jīng)元損傷和認知功能衰退。

某些與藥物基因組相關(guān)的基因在AD病進(jìn)程中同樣可對營(yíng)養基因組產(chǎn)生影響。因此，應用營(yíng)養基因組學(xué)研究成果開(kāi)發(fā)新的營(yíng)養制劑，可望用于防治癡呆及腦血管功能紊亂和個(gè)體化治療。

另外，對于一般人群及腦血管病高危人群實(shí)施合理營(yíng)養，干預腦血管疾病發(fā)生率，也將有助于降低認知損害合并血管性或混合性癡呆的患病率。

五、老年癡呆病與生酮飲食

生酮飲食是一種高脂肪、低碳水化合物和適當蛋白質(zhì)的飲食，其目標是建立一種酮癥

狀態(tài)。酮癥是由于體內碳水化合物供應不足，導致脂肪過(guò)度分解而產(chǎn)生和累積酮類(lèi)物質(zhì)，即酮體﹝β-羥丁酸占78%、乙酰乙酸占20%和丙酮占2%﹞，可在血液、尿液和呼吸中被檢測。

從本質(zhì)上講，生酮飲食使體內主要能量來(lái)源從葡萄糖轉變?yōu)橥w。高脂肪意味著(zhù)可提供更多的底物直接轉化為酮體，限制碳水化合物攝入意味著(zhù)可通過(guò)減少糖酵解滿(mǎn)足能量的需求、降低胰島素信號及增加對酮體的需求以滿(mǎn)足生物能量的要求。

與傳統生酮飲食相比，包含中鏈脂肪或外源性酮類(lèi)的改良生酮飲食對碳水化合物和蛋白質(zhì)的限制更低，生酮作用更強。

葡萄糖代謝受損是老年癡呆大腦出現最早的特征之一，通過(guò)代謝干預手段可能有效預防或阻止老年癡呆進(jìn)展。多項研究發(fā)現，由生酮飲食生成的酮體可繞過(guò)葡萄糖代謝不足而向老年癡呆大腦提供替代燃料，增加線(xiàn)粒體效率、提高認知功能。

最新研究顯示，服用中鏈脂肪后，輕度認知障礙或老年癡呆患者血酮體、大腦酮體水平均增高，且大腦能有效代謝酮體。

由于阿爾茨海默病的分子病理機制為大腦Aβ聚積形成寡聚體、纖維及斑塊。 酮體除了改變細胞代謝外，還可減少或阻止毒性Aβ斑塊的產(chǎn)生，因而可能改善輕度認知障礙或延緩老年癡呆的進(jìn)展。